L'ostéoporose est-elle une maladie
de la ménopause ?

Deux cents quarante-neuf femmes doivent-elles prendre des hormones durant dix ans pour éviter une fracture de la hanche à la deux cent cinquantième? Ce n'est qu'une des questions qui se posent en prenant connaissance des faits autour de l'ostéoporose à la vieillesse.

Au tournant de la ménopause, les femmes sont exposées à une montagne d'information concernant l'ostéoporose et tout ce qui y est associé : risque de fractures graves, traitements hormonaux préventifs ou traitements avec d'autres agents non hormonaux, test de densité osseuse, etc. Il est devenu courant qu'une femme approchant la cinquantaine soit orientée vers un test de densité osseuse. Ce test, utilisé pour le diagnostic de l'ostéoporose et la prédiction des fractures survenant autour de 75-80 ans, présente toutefois des limites importantes.

De plus en plus, l'ostéoporose semble fortement liée à la ménopause et l'engrenage reliant ménopause + test de densité osseuse + "prévention dure" par le biais de produits médicamenteux fait l'objet d'une promotion féroce de la part de l'industrie pharmaceutique. En décembre 1997, l'Office d'évaluation des technologies de l'Université de la Colombie-Britannique (BCOHTA)¹, publiait un rapport critique démontrant la pauvre fiabilité des tests de densité osseuse et, en ce sens, la non pertinence de l'utilisation massive de ces tests comme outil de dépistage de l'ostéoporose. En lisant ce rapport complet qui remet radicalement en cause l'engrenage en train de s'établir, on comprend l'importante confusion entourant l'ostéoporose comme maladie, le diagnostic tel qu'établi par les tests de densité osseuse, les liens entre la ménopause et l'ostéoporose et enfin, les liens entre l'ostéoporose et le vieillissement normal de l'ossature.

L'ostéoporose est-elle une maladie de la ménopause? Toutes les femmes ménopausées devraient-elles se soumettre à des traitements de prévention de l'ostéoporose? Que penser du test de densité osseuse, offert de plus en plus de façon routinière aux femmes de 50 ans? Nous faisons ici le point sur cette nouvelle maladie à la mode.

La promotion d'une maladie
L'ostéoporose, une pathologie dont la plupart des femmes n'avaient jamais entendu parler il y a vingt ans, a fait l'objet en 1982 d'une vaste campagne d'information orchestrée par la compagnie pharmaceutique Ayerst - compagnie qui domine le marché mondial de l'hormonothérapie à la ménopause avec le Premarin. Si 45 millions de prescriptions de Premarin ont franchi les portes des cliniques médicales aux États-Unis en 1995, le médicament a connu par le passé des années plus maigres. À la fin des années soixante-dix, la découverte d'un lien entre le cancer de l'endomètre et la prise d'œstrogènes a fait dégringoler les ventes de Premarin et autres produits œstrogéniques pour la ménopause. Est-ce un hasard si Ayerst a alors lancé sa méga-campagne sur l'ostéoporose? Une chose est certaine, l'initiative a non seulement redoré le blason des œstrogènes à la ménopause, mais elle a aussi fait connaître l'ostéoporose comme une maladie angoissante qui laisse présager des fractures débilitantes pour toute femme ménopausée.

La santé et le vieillissement des os
Les os, tout comme notre peau, ont la capacité de se régénérer, c'est-à-dire de se reconstruire continuellement afin de rester forts et en santé. "L'entretien" de notre squelette est assuré par deux types de cellules. Les ostéoclastes s'attaquent à la surface de l'os et y forment de petites ouvertures afin de préparer le terrain pour un remplissage de nouvelle matière osseuse. Les ostéoblastes prennent ensuite la relève en remplissant les trous d'une matière qui prendra quelques jours à se minéraliser. Notre organisme orchestre naturellement le processus de remodelage de notre squelette et certains facteurs influencent la qualité de la densité osseuse. L'hérédité, une alimentation riche en calcium et en vitamine D (qui facilite l'absorption du calcium) et l'activité physique ont un rôle à jouer dans la construction d'une bonne densité osseuse. Vers l'âge de 35 ans, la densité osseuse atteint son sommet et même si elle continue de se remodeler au gré des besoins de notre corps, elle diminuera avec le vieillissement normal.

La diminution de la masse osseuse est donc un processus normal qui se produit avec l'avancement en âge, tant pour les hommes que pour les femmes. Il faut souligner que seulement une minorité de personnes souffriront d'ostéoporose, et qu'il est possible de vieillir et d'être en bonne santé.

L'ostéoporose: définition et diagnostic problématiques
Si une certaine perte osseuse est inévitable et normale avec le vieillissement, quand peut-on alors parler d'ostéoporose? La maladie est définie par une fragilité des os qui résulte d'une diminution progressive de la densité osseuse combinée à une détérioration de "l'architecture" de l'os. L'os devient poreux (d'où le nom ostéoporose) et plus susceptible de se casser. Il faut ici insister sur l'importance de ces deux processus - diminution de la densité osseuse et détérioration de l'architecture de l'os - dans une définition adéquate de l'ostéoporose. C'est l'évaluation de ces deux processus qui permettrait de poser un diagnostic fiable. Or, le test de densité osseuse ne peut mesurer que la densité osseuse et non l'architecture de l'os.

De plus, les résultats au test de densité osseuse sont interprétés en terme d'un risque accru de fractures, le risque étant confondu à la maladie elle-même. Ceci ajoute à la confusion car une personne peut présenter une densité osseuse en dessous de la moyenne et ne souffrir d'aucun symptôme, ne ressentir aucun malaise et ne jamais subir de fracture - bref, être en bonne santé. Est-ce alors légitime de l'étiqueter de "malade"? Pour illustrer le côté abusif d'un diagnostic fondé uniquement sur le résultat au test, la Dre Susan Love² suggère qu'il reviendrait à diagnostiquer une maladie cardiaque sur la base d'un taux de cholestérol trop élevé, plutôt que sur une histoire de crises cardiaques. De la même manière, de nombreuses femmes recevront un diagnostic d'ostéoporose basé sur une faible densité osseuse alors qu'il ne s'agit là que d'un facteur de risque parmi plusieurs autres.

En outre, un diagnostic d'ostéoporose qui se base uniquement sur un résultat au test de densité osseuse permet l'établissement d'une séquence de traitements qui débute avec le test de densité osseuse et s'achève par la prescription d'un produit pharmaceutique contenant ou non des hormones.

À ce sujet, les auteurs du rapport de BCOHTA soulignent:

L'ostéoporose: une maladie de la ménopause?
Le lien entre ménopause et ostéoporose n'a cessé d'être proclamé dans les publicités de médicaments contre l'ostéoporose, les magazines féminins et par la communauté médicale. Cela aura fait croire à bon nombre de femmes que l'ostéoporose les guette toutes, sans discrimination.

Plusieurs éléments ont contribué à ériger l'équation-mythe ménopause = ostéoporose. On a longtemps cru que l'ostéoporose et la perte de densité osseuse étaient uniquement influencées par les taux d'œstrogènes, croyance qui a contribué à rendre les femmes impuissantes face à la maladie. Le Dr Louis Aviolo, de l'Université de Washington à St-Louis, rappelle que l'idée de l'ostéoporose post-ménopausique est apparue dans les années cinquante : "Comme les femmes devenaient plus vulnérables aux fractures après la ménopause, on a conclu que l'ostéoporose était due exclusivement à une diminution du taux d'œstrogènes."

En fait, la diminution de la densité osseuse peut débuter plusieurs années avant la ménopause⁴ et le rythme de cette perte peut varier d'une femme à l'autre. Une accélération de la perte de densité osseuse peut survenir à 50 ans chez certaines femmes, à 80 ans chez d'autres tandis que certaines ne subiront qu'une perte très graduelle en avançant en âge. La ménopause n'est donc pas nécessairement le berceau d'une diminution osseuse drastique, comme on l'a longtemps cru. Le US. Congressional Office of Technology Assessment, qui a parcouru l'ensemble des études sur le sujet, conclue que "l'accélération, après le début de la ménopause, de la perte osseuse dans la région de l'épaule et de la hanche est faible."⁵

En fait, les études tendent à démontrer qu'il n'y a pas que l'œstrogène qui influence la santé des os et la perte de densité osseuse⁶. Et c'est tant mieux pour les femmes, puisqu'il est possible d'agir sur les facteurs déterminants : l'exercice, notamment, possède de grandes vertus pour la prise en charge de l'ostéoporose. Une étude récente concluait que les exercices modérés comme la marche offrent une protection quasi similaire à celle des œstrogènes.^>7/A>

Mentionnons que la maladie affecte aussi les hommes, mais qu'on en parle peu principalement pour deux raisons. D'abord, les études sur l'ostéoporose se sont surtout intéressées aux femmes. En outre, moins d'hommes souffrent d'ostéoporose car, jusqu'à l'âge de 35 ans, ils accumulent une plus grande masse osseuse que les femmes et la préservent plus longtemps. Néanmoins, leur risque de subir une fracture des suites de l'ostéoporose s'apparente à celui des femmes lorsqu'on les compare à leurs cadettes de cinq ans: par exemple, un homme de 85 ans est aussi susceptible d'avoir une fracture qu'une femme de 80 ans.

Moult traitements pour une pathologie mal définie
La force de cette association liant ménopause et ostéoporose a renforcé la perception de la ménopause comme pathologie. On comprendra que le terrain soit très favorable, pour les compagnies pharmaceutiques, à la promotion de médicaments et traitements hormonaux auprès de toutes les femmes nouvellement ménopausées, qu'elles soient ou non en santé. L'hormonothérapie pour la prévention de l'ostéoporose est proclamée par les compagnies pharmaceutiques comme étant un traitement sûr, dont aucune femme ne saurait se passer et ce, dès le début de la ménopause.

Par exemple, les auteurs d'un site Web subventionné par l'American Pharmaceutical Association et nommé Pharmacists Caring for Osteoporosis (Les pharmaciens pour la prévention de l'ostéoporose), répondent ainsi à la question "Quand dois-je débuter l'hormonothérapie?":

Plusieurs autres produits, non hormonaux ceux-là - le Fosamax, le Didrocal et le Didronel, pour ne nommer que les plus connus - sont également prescrits pour le traitement dc l'ostéoporose. S'ils ne comportent pas les risques associés aux produits œstrogéniques, ces médicaments ne sont pas exempts de risques sérieux. Mentionnons par exemple que le Fosamax peut causer des brûlures sérieuses de l'œsophage. De plus, du fait de l'utilisation récente de ces agents pour réduire les risques de fracture à la vieillesse, on ne possède encore que peu de données sur leurs conséquences à long terme.

L'hormonothérapie indéfiniment?
Que penser de l'invitation à prendre un abonnement à vie à l'hormonothérapie? Les femmes doivent savoir que le traitement aux hormones revêt encore plusieurs zones grises. Notons d'abord: qu'une femme qui cesse l'hormonothérapie après dix ans n'aura accumulé aucun bienfait permanent pour ses os : une perte osseuse significative est toujours observée suite à la cessation d'un traitement aux hormones. Les bienfaits de l'hormonothérapie sur la prévention des fractures de la hanche ont été observés⁹, mais seulement pendant la prise d'œstrogènes; les risques augmentaient à nouveau avec la fin du traitement. Ainsi, un traitement hormonal qui se limite aux dix premières années de la ménopause ne protège pas les femmes de fractures à la vieillesse. Or, on sait que les fractures surviennent surtout après 75 ans chez les femmes souffrant d'ostéoporose.

La pratique courante qui consiste à cibler les patientes de 50 ans pour leur offrir un traitement hormonal pour la prévention de l'ostéoporose s'apparente donc à une médicalisation excessive et inutile des femmes de cet âge. Compte tenu des risques qui y sont inhérents (cancer du sein, cancer des ovaires, affections de la vésicule biliaire), l'hormonothérapie se hisse parmi les traitements préventifs les plus risqués, toutes maladies confondues.

La prévention imaginaire d'une prédiction risquée
En terminant, rapportons ici des chiffres éloquents qui illustrent bien le caractère quelquefois absurde de la médicalisation. Lorsqu'un traitement promet de prévenir une maladie, les études nous renseignent parfois sur le nombre de personnes qui doivent recevoir le traitement afin qu'un cas de maladie soit évité.¹⁰ Ainsi, dans le cas du potentiel préventif de l'hormonothérapie sur les fractures, une vaste étude scientifique révèle que 250 femmes devraient être traitées aux œstrogènes pendant 10 ans pour qu'un cas de fracture de la hanche soit évité. En d'autres mots, 249 femmes auront à prendre chaque jour un médicament pendant dix ans, en subiront les coûts et les risques sans en retirer aucun effet protecteur. Qui plus est, le traitement vise à prévenir une maladie que la plupart de ces femmes n'auraient jamais développée de toute façon. L'hormonothérapie pour la prévention de l'ostéoporose serait-elle aussi populaire si ces données apparaissaient dans les publicités?

Notes
1- Centre for Health Services and Policy Research. 1997). Bone Minerai Density Testing Does the Evidence Support its Selective Use in Well Women? The University ofBritish Colombia.
2- Love, S. & Lindsey, K. (1997). Making lnformed Choice About Menopause: Dr. Susan Love's Hormone Book New York, Random House.
3- Centre for Health Services and Policy Research, p.30.
4- Prior, J.C., Vigna, Y.M., Barr, SI., Kennedy, S., Schultzer, M., & Li, D.K.B. (1996). Ovulatory premenopausal women lose cancellous spinal bone : A FiveYear Prospective Study. Bone; 18,261-268.
5- Centre for Health Services and Policy Research; p. 23.
6- Martin, M.C., Block, J.E., Sanchez, S.D., Arnaud, CD. & Beyene,Y. (1993). Menopause without symptoms The endocrinology of menopause among rural Mayan Indians. American Journal of Obstetrics and gynecoiogy. 168(6), 1838-1845.
7- Gregg, E.W. et ai., Annals of Internal Medicine, 15 juillet 1998.
8- Pharmacists Caring for Osteoporosis (1998). Site web créé par les étudiants et pharmaciens du University of Pacific School of Pharmacy et subventionné par l'American Pharmaceutical Association. (NDLR - En mai 2000, le site n'existe plus.)
9- Kiel, D.P., Felson, D.T., Anderson, J.J., Wilson, P.W.F., Moskowitz, M.A.. (1987). Hip fracture and the use of estrogens in postmenopausal women: The Framingham Study. New Eng. JMed. 317,1169-74.
10- Tiré de Therapeutic Initiatives (1996). Therapeutic Letter 14, May/June/Iuiy, cité dans B. Mintzes, (1998). Blurring the Boundaries New Trends in Drug Promotion, Health Action International, p. 16.

Ce texte a été publié dans le numéro 55 (Été 1998) de Bulletin, Regard sur le diéthystilbestrol et la santé, publié par D.E.S. Action Canada.

©1998 Tous droits réservés par D.E.S. Action Canada

Reproduit avec la permission de D.E.S. Action Canada

D.E.S. Action Canada est le seul organisme au Canada qui vise à informer la population et les professionnels de la santé des conséquences du médicament D.E.S. (diéthylstilbestrol). Le D.E.S. fut commercialisé comme médicament-miracle contre les fausses couches et prescrit, entre 1941 et 1971, à 200 000 - 400 000 canadiennes. Des recherches ont confirmé un lien entre l'exposition in utero au D.E.S. et une forme rare de cancer du vagin chez les filles du D.E.S. Ces dernières peuvent aussi souffrir de problèmes durant la grossesse tels un plus grand risque de fausses couches. Les garçons du D.E.S. peuvent avoir des problèmes de fertilité tandis que les mères qui ont pris le médicament ont un risque accru de développer un risque de cancer du sein. Préoccupé par la médicalisation excessive de la vie des femmes, D.E.S. Action Canada intervient dans les débats portant sur cette problématique.